| 填表单位（盖章）： 填表时间： | ||||||||||||
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 出生 年月 |
籍贯 | 出生地 | 入党 时间 |
学历 学位 |
毕业院校 | 院系及专业 | 任主要学生 干部情况 |
奖励情况 | 联系电话 |
| 1 | xxx | 男 | 91.01 | 江苏 丰县 |
江苏 徐州 |
11.06 | 大学 学士 |
××大学 | ××院××系××专业 | 09.09—11.03班长，11.03—12.06系学生会副主席 | 10年院优秀团干部， 12年校优秀学生干部、校三好学生 |
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| 说明：请按照表样格式准确填写，在“任主要学生干部情况”栏中，注明何时担任何级别学生干部职务；在“奖励情况”栏中，注明何时获得何级别奖励。 | ||||||||||||
